No início do ano de 2023 foi iniciado o projeto de parceria entre SAESC + CWB para elaboração de melhores práticas na anestesiologia. Através de um processo transparente e voluntário, 7 associados dedicaram seu tempo e conhecimento para discutir e elaborar recomendações que impactem positivamente no cuidado do paciente. A Choosing Wisely International Ã© uma iniciativa, hoje multinacional, para ajudar médicos e engajar pacientes em diálogos sobre excessos de intervenções, colaborando para escolhas sábias em saúde.

Equipe SAESC:

Amanda Gomes Fonseca

Bruno Pires

Claudia Miron

Eloisa Gasparini Saque

Hercilio Volpato

Laura Elaine Bisol

Ricardo Zanlorenzi

Apoio CWB:

Guilherme Brauner Barcellos

    Ao final desta publicação, está disponível um link com um formulário para que os associados coloquem suas contribuições ou questionamentos em relação a essas recomendações.

1- Não realizar uma rotina universal de exames laboratoriais em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas de baixo risco

Anamnese e exame físico adequados conseguem, de maneira relevante, triar suficientemente bem. Indivíduos assintomáticos não costumam se beneficiar de exames como hemograma, coagulograma, eletrólitos, ureia, creatinina, dentre outros.

Resultados, mesmo que alterados, normalmente não influenciam na conduta perioperatória, podendo ocasionar solicitação de exames adicionais desnecessários, além de não melhorarem os desfechos. 

Podem agregar valor ao cuidado em um contexto de paciente sintomático ou de cirurgias de risco elevado. Ainda assim, cabe individualização

2- Não realizar radiografia de tórax pré-operatória a pacientes ambulatoriais sem razões específicas sugeridas pela anamnese ou exame físico

Esta radiografia é recomendada no pré-operatório nos seguintes casos:

• para avaliação de insuficiência cardíaca e verificação de infecção ativa ou condição específica pulmonar que altere o manejo perioperatório;
• em paciente obeso mórbido, com ao menos um fator de risco para doença coronariana ou sedentário;
• em paciente candidato à cirurgia torácica.

3- Não realizar eletrocardiograma em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas de baixo risco

Eventualmente, eletrocardiogramas realizados previamente a cirurgias eletivas não cardíacas possuem alguma alteração, especialmente nos pacientes mais idosos. 

No entanto, essas anormalidades não superam em nada, do ponto de vista de predição de risco, um bom inventário realizado com os pacientes sobre aspectos relativos à sua saúde. 

Eventos cardíacos graves no intraoperatório em cirurgias de baixo risco são raros. Portanto, a solicitação de eletrocardiograma de rotina não melhora desfechos e pode levar à solicitação de mais testes, sem benefício adicional. 

É sim, extremamente útil, para diagnosticar a causa de sintomas, como palpitações, dor torácica, dispneia.

4- Não realizar ecocardiograma ou testes cardíacos de stress em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas de risco baixo e intermediário

 O ecocardiograma não é útil como ferramenta de rastreio para identificar pacientes cirúrgicos que possuem risco de complicações perioperatórias.

Possui papel bem estabelecido para esclarecer questões diagnósticas independentes da perspectiva cirúrgica, a partir de alterações clínicas como sopros cardíacos ou dispneia, no contexto de investigação de alterações estruturais e valvares.

Pacientes assintomáticos e com boa capacidade funcional não se beneficiam de testes cardíacos de stress. São úteis para determinar quais indivíduos com desconforto torácico ou com fatores de risco para doença cardiovascular possuem ou não doença arterial coronariana. Também podem colaborar na identificação de pacientes com elevado risco para complicações cardiovasculares após uma cirurgia vascular de grande porte. 

5- Não utilize a contagem plaquetária como parâmetro único para transfusão profilática 

Os dados científicos atuais ainda não são suficientes para sugerir uma linearidade entre a contagem de plaquetas e o risco de sangramento espontâneo. 

Os pontos de corte sugeridos, nas principais recomendações, são considerados fracos como poder de recomendação e possuem baixa qualidade de evidência. Além disso, a função plaquetária varia de acordo com as características específicas do paciente e da patologia envolvida, assim como idade e etiologia. Ao decidir realizar uma transfusão plaquetária, deve-se também levar em conta os potenciais riscos associados, como reações febris, reações alérgicas e até sepse relacionada à contaminação bacteriana, particularmente importante na transfusão plaquetária por se tratar de um composto sanguíneo armazenado em temperatura ambiente. Por esse mesmo motivo, a vida útil do composto é limitada a 5 dias, tornando o armazenamento altamente custoso e logisticamente difícil. Portanto, a necessidade de transfusão dever ser avaliada individualmente. 

A contagem plaquetária deve ser considerada um parâmetro incluso, e não isolado. 

Complementar à transfusão plaquetária, pode-se utilizar desmopressina, antifibrinoliticos e agonistas do receptor TPO.

6- Não transfunda plasma fresco congelado(PFC) para todo paciente cirúrgico com RNI alterado

O uso inadequado de PFC relacionado a indicações incorretas e imprecisas e para as quais há alternativas mais seguras e eficazes, resulta em exposição desnecessária do paciente a riscos. 

A transfusão de PFC não deve ser indicada para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento. Além disso, constituem contraindicações ao uso de PFC, a expansão volêmica em pacientes com hipovolemia aguda (com ou sem hipoalbuminemia), casos de sangramentos sem coagulopatia, em estados de perda proteica e imunodeficiências. 

No tratamento de coagulopatias, devem ser priorizadas medidas específicas visando maior eficácia terapêutica e menor risco, como a administração de vitamina K, crioprecipitado, complexo protrombínico ou reposição de fatores específicos, dentro de cada contexto.

7- Não utilize valores fixos de concentração de hemoglobina(Hb) e hematócrito(Ht) para tomada de decisão de transfusão de concentrados de hemácia (CH)

O principal objetivo da terapia transfusional perioperatória é reduzir a morbimortalidade associada à oferta inadequada de oxigênio tecidual durante o procedimento. O melhor entendimento do transporte de oxigênio, da fisiopatologia da anemia e do mecanismo da coagulação, possibilita a reavaliação da real necessidade da transfusão. Sabe-se também que o CH, como qualquer hemocomponente, apresenta diversos riscos associados a sua utilização, que devem ser ponderados na decisão da utilização destes.

As limitações dos valores de Hb e Ht se baseiam na extrema variabilidade em potencial de um paciente para outro concernente à necessidade de um aumento na capacidade de transporte de O2 através de transfusões sanguíneas. Por exemplo, pacientes jovens e saudáveis com função cardiorrespiratória normal podem facilmente compensar a anemia (i.e., crônica ou aguda induzida pela hemorragia), enquanto com um valor idêntico de Hb, os pacientes mais idosos com doença cardíaca podem apresentar problemas sérios em relação a cirurgia e a anestesia. Um nível individual de Hb de um paciente pode variar acentuadamente no período perioperatório, independente e além da transfusão de hemácias.

Ainda, vale o destaque de se transfundir sempre 1 CH por vez, a não ser em protocolos de transfusão maciça.

8- Não opte por segunda linha de antibioticoprofilaxia cirúrgica em todo paciente com história de alergia à penicilina

A infecção de sítio cirúrgico é uma complicação que acarreta morbimortalidade e gera custos ao sistema de saúde. A principal medida para sua prevenção é a administração de antibioticoprofilaxia pré-operatória, sendo usualmente a cefazolina, uma cefalosporina de primeira geração, com alta atividade contra cocos gram positivos, boa penetrância, biodisponibilidade e perfil bactericida, o antibiótico de primeira escolha para esta finalidade. 

Os primeiros estudos acerca da reação alérgica cruzada entre penicilina e cefalosporinas, não dispunham de técnicas de purificação e utilizavam amostras de cefalosporinas contaminadas com penicilinas. Sabe-se hoje que a alergia à cefalosporina não é mediada por reação ao anel beta-lactâmico. O hapteno responsável pela reação encontra-se em diferentes cadeias da estrutura química destes fármacos. Assim, não há evidências robustas que demonstrem risco aumentado de anafilaxia à cefazolina em pacientes alérgicos à penicilina. A taxa de ocorrência, nos estudos atuais é próxima de zero. 

Recomenda-se que, em relatos de reações inespecíficas à penicilina ou reações verdadeiras ocorridas há mais de 10 anos, seja administrada a cefazolina como primeira escolha para antibioticoprofilaxia cirúrgica. Para histórias sugestivas de reação verdadeira à penicilina, recomenda-se testes de alergia, caso sejam viáveis. A cefazolina deve ser de fato evitada em casos de reações de hipersensibilidade ameaçadoras à vida, como síndrome de Steven Johnson, necrólise epidérmica tóxica, anemia hemolítica, vasculite, nefrite e história prévia de anafilaxia à própria cefazolina.

9- Não ative o protocolo de hipertermia maligna baseando-se somente em sobrenome familiar

A hipertermia maligna deve ser investigada na avaliação pré-operatória, pela história familiar consanguínea e pregressa da doença no paciente, assim como na presença de patologias que podem estar relacionadas à síndrome. 

Para melhor estabelecimento da história familiar, deve-se incentivar os profissionais da saúde a notificarem os episódios suspeitos ou comprovados, com a finalidade de montar um banco de dados de informações confiáveis sobre os pacientes e suas famílias. 

O sobrenome por si só, não representa uma forma de rastreio, podendo levar a mudanças da técnica habitual de um procedimento, acarretando riscos desnecessários e adiamento cirúrgico sem motivo comprovadamente adequado.

10- Não use fio2 de 100% previamente à extubação de forma desnecessária 

A atelectasia ocorre em cerca de 90% de todos os pacientes submetidos à anestesia geral e pode persistir por semanas após um procedimento cirúrgico, representando provável foco de infecção e contribuindo para complicações pulmonares pós operatórias.

A ventilação que favorece o recrutamento sem causar distensão excessiva dos alvéolos pode diminuir o risco pulmonar pós-operatório, melhorar a oxigenação peri e pós-operatória, além de reduzir o estresse oxidativo, a resposta inflamatória e a lesão pulmonar. 

Dentre os fatores que influenciam a formação de atelectasia durante anestesia, o uso de alta concentração de oxigênio está entre os principais. A alta FIO2 causa rápida absorção do gás aprisionado nas vias aéreas fechadas e pode mascarar o comprometimento da oxigenação. 

Mesmo uma ventilação pulmonar com oxigênio puro, após uma manobra de recrutamento, resulta em rápido reaparecimento de atelectasias. Assim, o recrutamento deve ser seguido de ventilação com FiO2 moderada (≤ 0,4, se clinicamente apropriado). Se SpO2 < 94%, deve-se administrar oxigênio suplementar; no entanto, a causa subjacente deve ser investigada e as intervenções apropriadas devem ser usadas.

⚠️IMPORTANTE: ESTAS RECOMENDAÇÕES E O FORMULÁRIO ESTARÃO DISPONÍVEIS PARA ESCRUTÍNIO PÚBLICO POR 10 DIAS, A CONTAR DA DATA DESTA PUBLICAÇÃO!⚠️

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